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第14节 膝关节损伤（第4页）

（五）影像检查

X线侧位片可清楚显示骨折，并依据Ogden标准分类。

骨骼成熟者，容易诊断。

幼儿由于发育阶段不同，诊断困难，有时需拍健侧片对比。

髌骨位置有助于判断胫骨结节骨折移位的程度。

Insall指数为髌骨长度和髌骨下极至胫骨结节距离的比值，正常值不小于0.8。

比值减小提示髌腱或胫骨结节断裂。

（六）治疗

Ⅰ型骨折轻度移位者可闭合复位，石膏托固定6～8周。

对所有的Ⅱ型和Ⅲ型骨折应行手术治疗。

术中清除血肿，骨折解剖对位。

Ⅲ型骨折需探查关节内病变，坚强内固定。

沿髌腱内侧或外侧做纵切口，清除血肿，并清理断端间的软组织。

伸直膝关节，使骨折解剖对位，应用两枚骨松质螺钉平行膝关节固定，为防止钉帽穿入皮质，常需加垫圈。

修补髌腱和支持带。

这些骨折常见于接近骨成熟患儿，一般不会产生成角畸形，故固定时不必避开骺板。

在粉碎骨折需多枚螺钉或钢丝捆绑固定。

术后石膏固定6周，功能锻炼4～6周，关节活动范围和肌力恢复后，再开始体育活动。

（七）并发症

一般手术治疗胫骨结节骨折效果满意。

少见的并发症主要包括筋膜室综合征、关节活动丧失、胫骨结节突出和再损伤。

胫骨结节紧邻小腿前侧筋膜室和胫前返动脉，胫骨结节骨折时常伴有软组织损伤，容易发生小腿前侧筋膜室综合征，临床应严密观察其张力变化。

Ⅲ型骨折有可能同时伴发半月板损伤，术中应注意探查。

其他少见的并发症包括感染、不愈合、再骨折及螺钉帽处滑囊炎。

三、胫骨近端骨骺骨折

儿童胫骨近端骨骺骨折少见，仅占儿童骨骺损伤的0.5%～3%。

这是因为胫骨近端骨骺无韧带附着。

内外翻暴力被侧副韧带传导至股骨远端骨骺、腓骨头和胫骨干骺端。

此类骨折诊断困难，但并发症包括严重动脉损伤相对常见。

（一）解剖

胫骨近端骨化中心约生后2个月出现，而胫骨结节骨化中心约10～14岁出现。

约15岁时胫骨结节骨化中心和胫骨近端骨化中心融合。

胫骨近端骺板的融合一般认为从中间向边缘融合，但有学者观察12～20岁患儿，发现融合由后向前进行。

膝关节囊并不完整，在腘肌腱起于股骨远侧骨骺附着于胫骨近端处关节囊缺损。

膝关节囊止于胫骨近端骨骺，而内、外侧副韧带分别止于胫骨干骺端和腓骨小头。

腘动脉紧贴胫骨近端后方走行，且有纤维与关节囊相连。

在胫骨近端骨骺水平腘动脉分出膝下内外侧动脉，进一步束缚腘动脉。

在跖肌以远腘动脉又分为腓动脉、胫前动脉和胫后动脉，紧邻分叉处，胫前动脉穿过骨间膜进入小腿前侧肌间隔，再次束缚了动脉。

此外，收肌管末端、关节囊后侧和腓骨肌深层的结缔组织间隔也起到固定作用。

这些对血管的束缚以及血管紧邻骨骺，使血管受损发生率高。