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第11节 股骨颈骨折（第4页）

通过内收肌下针刺抽吸危险性小，应当在复位和内固定之后进行。

Ⅲ型（股骨基底型骨折）

尽管型骨折较Ⅱ型骨折预后好，但移位的骨折同样预后较差。

应对所有移位的骨折给予闭合复位和内固定治疗。

较大患儿（超过6岁）的无移位骨折也应当行内固定治疗。

尽管有学者建议闭合复位外展位人字石膏裤固定而不需要内固定，但这样治疗的病例有65%～85%发生髋内翻畸形。

年龄小于6岁的无移位骨折患儿或许可以考虑外展石膏裤固定。

但对有移位的骨折患儿，仍应行内固定。

另外，由于骨折的位置相对距骺板较远，可能影响空心螺钉的把持力，导致再移位和内翻发生，因此应使用人字石膏裤加强固定。

Ⅳ型（转子间骨折）

这种骨折类型的预后最好，在小于6岁的患者经常可以非手术治疗。

如Ⅱ型、Ⅲ型骨折一样，任何年龄的有移位骨折或较大患儿的无移位骨折可以选择闭合复位内固定。

图18-36股骨颈Ⅱ型（经颈型）骨折

（七）并发症

儿童股骨颈骨折并发症较高，尤其是在有移位的骨折和年龄较大的患儿。

随着治疗方法和手术操作技巧的进步，每一种并发症的发生率都有减少。

儿童股骨颈骨折的并发症包括股骨头缺血坏死、髋内翻、不愈合、骨骺早闭。

1.骨头缺血性坏死

股骨头坏死是儿童股骨颈骨折最常见和危害最大的并发症。

据报道，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折股骨头坏死的发生率各自为100%、50%、25%、15%，总的发生率为43%。

股骨头缺血性坏死的原因可能是损伤当时（骨折移位）股骨头血供的破坏和髋关节内积血压迫。

导致股骨头坏死的主要危险因素是骨折移位，还包括骨折类型如Ⅰ、Ⅱ型骨折和年龄（超过12岁）。

Heiser等报道无移位的骨折100%预后好，而移位骨折仅有50%。

Pforringer等报道青少年股骨头坏死发生率为30%，而小于12岁的儿童仅有19%。

近年，越来越多的文献报道早期积极的手术治疗包括关节切开减压可以减少股骨头坏死的发生。

Cheng等报道10例有移位骨折的患儿（平均12.9岁），7例做了针刺抽吸减压和闭合复位内固定；3例切开复位和内固定。

在平均长达4.6年的随访中没有合并股骨头坏死。

Ng和Cole回顾总结了文献并得出这样的结论：髋关节减压降低了股骨头坏死的发生率，尤其是对Ⅱ、Ⅲ型骨折。

因此，作者建议在复位和内固定之后使用18号针经内收肌腱下穿刺减压，以减少骨折血肿的再聚集。

股骨头坏死的症状可能在早期出现，主诉为腹股沟区疼痛。

X线表现可在伤后2个月就出现，但多在受伤后1年有明显变化。

股骨头坏死的X线表现为股骨头骨质减少，之后有硬化，并常常有塌陷和畸形。

MRI是诊断股骨头坏死的最敏感方法，并可明确股骨头和颈受累的程度。

同位素骨扫描表现为股骨头和（或）颈部低摄取，在用不锈钢材料固定的髋关节（不能行MRI检查）很有价值。

Ratliff描述了三种形式的股骨头坏死：

Ⅰ型是严重广泛的坏死，全部股骨头和近端股骨颈均受累。

股骨头坏死伴随有不同程度的塌陷，从节段性坏死的轻度塌陷到完全的塌陷和半脱位。

此型最常见，占50%以上，预后最差。

Ⅱ型股骨头坏死的特点是从股骨颈骨折线到骺板的硬化，但股骨头不受累。

Ⅱ型约占25%，预后最好。